Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – przyczyny, objawy, leczenie

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – dotyka około 0,2% populacji północnoeuropejskiej, a stosunek męski: żeński wynosi 3-4:

Termin „zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa” pochodzi od greckiego, ankylos oznacza „krzywy”, a spondylos oznacza „kręgi”.

Cechą charakterystyczną jest zapalenie dysków kręgów. Początkowe zmiany chorobowe zwykle obejmują połączenie zapalenia przyczepu ścięgnistego i zapalenia błony maziowej stawów krzyżowo-biodrowych.

Następnie kręgosłup może być zaangażowany w zapalenie w miejscu połączenia kręgów oraz w miejscu kostnego połączenia więzadeł podłużnych. We wczesnych stadiach zmiany erozyjne w rogach trzonów kręgów można zaobserwować na zdjęciach radiologicznych i są one określane jako „zmiany romskie” lub określane jako „błyszczący znak narożny”.

Nowe tworzenie kości przy przyczepach więzadeł podłużnych prowadzi wówczas do pionowego zwapnienia na krawędzi dysków (syndesmophytes) z okostnowym tworzeniem nowych kości wzdłuż przedniej granicy kręgów, co prowadzi do pojawienia się „kwadratury” kręgów.

Capsular enthesitis występuje w stawach stykowych. Zapalenie błony maziowej, jest histologicznie nieodróżnialne od tego stwierdzonego w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

TNF-α, główna cytokina prozapalna, została zidentyfikowana w stawie krzyżowo-biodrowym i prawdopodobnie jest obecna w innych miejscach zapalenia. Ta cytokina występuje również we względnie wysokich stężeniach we krwi pacjentów. Jest zdolna do promowania stanu zapalnego za pomocą wielu różnych mechanizmów i prawdopodobnie odgrywa kluczową rolę w tej chorobie. Jednak podstawa anatomicznych zmian zapalnych stwierdzonych w tej chorobie  pozostaje słabo poznana.

 

Ból pleców


Objawy zwykle rozpoczynają się we wczesnym dorosłym życiu z zapalnym bólem pleców. Ból wyśrodkowany na jednym lub obu pośladkach może promieniować do pachwiny i uda, ale nie poniżej kolana. Ból często występuje w nocy, a pacjent ma tendencję do budzenia się z bólem kręgosłupa i sztywnością. Ból może być powielany przez bezpośrednią presję na kości krzyżowej.

Objawy na ogół, ale nie zawsze, wzmacniają się w ciągu miesięcy lub lat, aby zająć kręgosłup piersiowy i szyjny, powodując ograniczenie rotacji i zgięcia. Zaangażowanie stawów kostno-stawowych może prowadzić do ograniczenia ruchomości klatki piersiowej i trudności z oddychaniem.

Wszystko to musi być odróżnione od mechanicznego bólu pleców, który po ćwiczeniach ulega pogorszeniu i poprawia się wraz z wypoczynkiem. Nieprawidłowo leczona choroba powoduje utratę lordozy lędźwiowej, przesadną kifozę piersiową i nadmierne rozciągnięcie kręgosłupa szyjnego.

W ciężkich przypadkach postawa przypomina znak zapytania z kifozą piersiowo-lędźwiową i stałym zgięciem w biodrach i kolanach.

Objawy mogą się wahać od minimalnej sztywności pleców do całkowitej sztywności kręgosłupa. Kobiety częściej cierpią na atypowe objawy, szczególnie izolowane zapalenie krzyża, a rzadziej na fuzję kręgosłupa.

 

Obwodowe zapalenie stawów 


Obwodowe zapalenie stawów występuje u około jednej trzeciej pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa i jest zwykle asymetryczne i oligoartyczne w przeciwieństwie do symetrycznego wielostawowego zapalenia stawów.

Obrzęk i ból najczęściej dotykają dużych stawów, takich jak biodra i kolana, ale mniejsze stawy, szczególnie w stopach, mogą zostać dotknięte chorobą.

 

Cechy pozastawowe


Najczęstszym z objawów jest przednie zapalenie błony naczyniowej oka, występujące u 20% chorych. Objawy zewnętrzne zwykle dotykają ścięgna Achillesa i powięzi podeszwowej. W układzie sercowo-naczyniowym zapalenie aorty jest sporadycznym problemem, ale może prowadzić do niedomykalności aortalnej. Wady przewodzenia serca mogą być cechą wspólną. Częściej pojawiające się zapalenie przyspiesza powstawanie atopii, czego konsekwencją jest choroba wieńcowa i nadciśnienie. Przewlekłe zapalenie również predysponuje do złogów amyloidu w nerkach, które mogą powodować niewydolność nerek.

Rzadko dochodzi do miejscowego zwłóknienia płuc, zwłaszcza gdy klatka piersiowa jest sztywna w wyniku choroby kostno-stawowej. Osteoporoza występuje w kręgosłupie i biodrach we wczesnej fazie choroby predysponuje do złamania kręgu i uszkodzenia rdzenia kręgowego.

 

Ocena choroby


Ocena kliniczna obejmuje zastosowanie szeregu standardowych wskaźników zespolonych. Najważniejsze z nich to ocena cech aktywności i funkcji choroby za pomocą wskaźnika aktywności zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (BASDAI) (i funkcjonalnego wskaźnika zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (BASFI).

Ocena kliniczna powinna obejmować mobilność postawy i bioder oraz pomiar odległości od kręgosłupa do klaki piersiowej (deformacja zginania kręgosłupa), rotację szyi, powiększenie klatki piersiowej (sztywność kostna), poprzeczne zgięcie kręgosłupa, zgięcie w odcinku lędźwiowym (test Schobera).

Badania krwi – mogą pomóc w diagnozie, ale żadne nie jest rozstrzygająca. HLA B27 jest obecny u większości pacjentów z ta chorobą, ale występuje również u około 5% zdrowych osób, w zależności od rasy, to badanie może być pomocne u pacjentów, u których istnieje wysoki wskaźnik podejrzenia choroby, ale gdy wyniki kliniczne są niejednoznaczne.

Markery zapalne CRP i OB są podwyższone w niektórych, ale nie we wszystkich przypadkach. Testy dla przeciwciał RF, ANA i anty-CCP są negatywne.

 

Obrazowanie 


Kluczowym odkryciem w badaniu radiologicznym jest obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, które stanowi kamień milowy zmodyfikowanych kryteriów klasyfikacji w Nowym Jorku, powszechnie stosowanych w diagnozowaniu choroby.

Jednak kryteria z Nowego Jorku są bardzo niewrażliwe na wykrycie wczesnej choroby, obecnie wiadomo, że dopiero po średnio 6-letnim objawowym zapaleniu kręgosłupa można wykryć zmiany rentgenowskie. Dzisiejszym wyzwaniem jest zidentyfikowanie choroby przed zmianami radiograficznymi.

Coraz częściej tomografia komputerowa (CT) i MRI są wykorzystywane do obrazowania stawów krzyżowo-biodrowych. MRI jest obecnie metodą z wyboru do identyfikacji obrzęku szpiku kostnego, zapalenia stawów i nieprawidłowości chrząstki, zanim można je zobaczyć na zwykłych badaniach.

Dowody MRI na zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych u osobnika z bólem pleców przyczyniają się do rozpoznania choroby według kryteriów Międzynarodowej Oceny Towarzystwa Spondyloartropatycznego (ASAS).

W przypadkach, w których choroba obejmuje kręgosłup, kwadraty kręgów mogą być widoczne na zdjęciu rentgenowskim; zmiany które mogą być rejestrowane i określane ilościowo za pomocą zmodyfikowanej skali (mSASSS).

 

Leczenie


Podobnie jak w przypadku wszystkich form zapalenia stawów, edukacja pacjenta i wsparcie są kluczowe dla skutecznego leczenia. Wszyscy pacjenci powinni zwrócić się do fizjoterapeuty z prośbą o poradę na temat utrzymania ruchomości kręgosłupa, a niektórzy mogą również skorzystać z informacji uzyskanych od terapeuty zajęciowego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne były podstawą leczenia pacjentów z chorobą osiową. W miarę możliwości należy unikać doustnego podawania prednizolonu, szczególnie ze względu na wysokie ryzyko osteoporozy u tych pacjentów.

Kortykosteroidy wewnątrzstawowe mogą jednak być korzystne w leczeniu obwodowego zapalenia stawów.

Leki modyfikujące przebieg choroby takie jak sulfasalazyna i metotreksat, są skuteczne w leczeniu obwodowego zapalenia stawów, ale nie mają korzystnego wpływu na chorobę osiową.

Terapia anty-TNF-α jest wysoce skuteczna zarówno w kontroli objawów osiowych, jak i obwodowych, chociaż jej wpływ na progresję choroby jest nieznany. W ciężkich przypadkach może być wskazane skierowanie do chirurgów lub ortopedów w celu wymiany stawu biodrowego lub kolanowego lub do osteotomii kręgosłupa.

Bisfosfoniany powinny być stosowane w leczeniu osteoporozy.