Pierwotna żółciowa marskość wątroby

Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC)– znana również jako pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) jest chorobą autoimmunologiczną. Gdy przewody żółciowe w wątrobie są uszkodzone, żółć i inne toksyny gromadzą się w wątrobie i uszkadzają jej tkanki. Może to prowadzić do powstawania blizn, zwłóknień i marskości.

marskosc-watroby

Wielu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów notuje trwałą remisję po zastosowaniu preparatu Immunomodulin. → czytaj więcej

PBC jest stosunkowo rzadką chorobą, niektóre badania wykazują że pojawia się u 1/3-4.000 ludzi. Stosunek i udział płci w chorobie wynosi co najmniej 9:1 (kobiety do mezczyźni).

Zmiana nazwy na „pierwotne zapalenie dróg żółciowych” została zaproponowana przez pacjentów w 2014 roku. Zastosowanie nowej nazwy było popierane w literaturze medycznej we wrześniu 2015 roku.

Oznaki i objawy


Ludzie z zaawansowanym PBC wykazują zmęczenie (80%), które prowadzi do senności w ciągu dnia. Ponad połowa z nich jest poważnie zmęczona. U 20-70% występuje świąd. Osoby z bardziej zaawansowaną chorobą mogą mieć żółtaczkę (zażółcenie skóry i oczu), zwiększa się poziom cholesterolu.
PBC może ewentualnie przekształcić się w marskość wątroby. Ta z kolei może prowadzić do szeregu objawów lub powikłań:

  • zatrzymanie płynów w jamie brzusznej (wodobrzusze) w bardziej zaawansowanym stadium choroby
  • powiększona śledziona
  • żylaki przełyku
  • encefalopatia wątrobowa, w tym śpiączka

Ludzie z PBC mogą mieć powiązania z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub zespołem Sjogrena (do 80% przypadków).

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby

Przyczyny


Wielu pacjentów z PBC choruje jednocześnie na choroby autoimmunologiczne, w tym reumatologiczne, endokrynologiczne, przewodu pokarmowego, płuc lub dermatologiczne.
Genetyczna predyspozycja do choroby została ustalona na podstawie przypadków PBC u członków rodziny, konkordancji u identycznych bliźniaków i grupowania chorób autoimmunologicznych. W 2009 roku kanadyjska grupa badaczy poinformowała w „New England Journal of Medicine”, że istotną rolę pełni badanie asocjacji genomu.

W 2003 roku stwierdzono, że bakterie Gram-ujemne były silnie związane z tą chorobą. Mechanizm wydaje się być wynikiem reakcji krzyżowej pomiędzy białkami bakterii a białkami mitochondrialnymi w komórkach wątroby. Gen kodujący CD101 może również odgrywać rolę w podatności gospodarza na tę chorobę.

 

Diagnoza


Aby zdiagnozować PBC choroba musi być oddzielona od innych o podobnych objawach, np. autoimmunologiczne zapalenie wątroby lub PSC.

Do nieprawidłowości w badaniach enzymów wątrobowych należy obecność i podwyższenie transferazy gamma-glutamylotransferazy i fosfatazy alkalicznej, która ma miejsce na początku choroby.

Charakterystyczne są przeciwciała AMA, znalezione u około 90-95% pacjentów. Pacjenci PBC posiadają AMA przeciwko złożonej dehydrogenazie pirogronianowej (PDC-E2) – kompleksu enzymatycznego, który znajduje się w mitochondriach.

Inne występujące autoprzeciwciała :

  • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) nie są specyficzne, ale odgrywają dużą rolę w rokowaniu.
  • przeciwciała antyglikoproteinowe 210, a także w mniejszym stopniu anty P62, odpowiedzialne za postęp choroby w kierunku niewydolności wątroby. Przeciwciała anty-gp210 stwierdzono u 47% pacjentów z PBC.
  • przeciwciała anty-centromerowe często korelują z rozwojem nadciśnienia wrotnego.

W związku z PBC występują również anty-NP62 i anty- SP100.
USG brzucha lub tomografia komputerowa jest zwykle wykonywana w celu wykluczenia blokad dróg żółciowych. Przy najbardziej podejrzanych przypadkach wykonuje się biopsję wątroby, a jeśli wyniki badań wciąż są niepewne, wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (badanie w przewodzie żółciowym).

U większości pacjentów choroba może być rozpoznawana bez inwazyjnych badań. Za diagnostyczne uważana jest kombinacja anty-mitochondrialnych przeciwciał, jednak to biopsja wątroby potrzebna jest do określenia stopnia zaawansowania choroby.

Biopsja


PBC charakteryzuje międzypłatowe zniszczenie dróg żółciowych. Histopatologiczne objawy to:

  • zapalenie dróg żółciowych
  • nabłonkowato-komórkowe ziarniaki

 

Etapy


Etap 1 – normalna wielkość triady, subtelne uszkodzenia dróg żółciowych, na tym etapie często wykrywane są ziarniaki
Etap 2 – powiększone triady, okołowrotne zwłóknienie i stany zapalne, zazwyczaj charakteryzuje się poliferacją małych dróg żółciowych
Etap 3 – etap przegrody międzykomorowej; aktywne i/lub pasywne przegrody włókniste
Etap 4 – marskość żółciowa, obecne guzki

 

Leczenie


Nie istnieje lekarstwo, jednak można spowolnić postęp choroby w taki sposób, że wielu pacjentów osiąga normalną żywotność i jakość życia.

  • kwas ursodeoksycholowy jest stosowany najczęściej, pomaga zmniejszyć ilość żółci i poprawia wyniki badań krwi. Ma minimalny wpływ na objawy i nie wiadomo czy poprawia rokowanie
  • aby złagodzić swędzenie spowodowane kwasami żółciowymi, zwykle usuwanymi przez wątrobę, wykorzystuje się cholestyraminę, która eliminuje je w jelicie nie dopuszczając do ponownego wejścia do krwioobiegu. Alternatywnymi środkami są stanozolol, naltrekson i ryfampicyna.
  • niektóre badania wskazują, że Provigil może skutecznie działać nie uszkadzając wątroby. Lek nie jest chroniony patentem, jest jednak bardzo drogi.

U pacjentów z PBC słabo wchłaniają sie lipidowe witaminy A, D, E, K. Gdy bilirubina jest podwyższona, zaleca się odpowiednią suplementację.

U pacjentów z PBC występuje zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy i żylaków przełyku w stosunku do populacji ogólnej. Ważnym elementem leczenia PBC jest badanie przesiewowe i leczenie powikłań.

Jak we wszystkich chorobach wątroby przeciwwskazane jest spożywanie alkoholu.
W zaawansowanych przypadkach, korzystnym rokowaniem skutkuje przeszczep wątroby, o ile się powiedzie.

 

Epidemiologia


PBC jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, występującą częściej u kobiet (stosunek 9:1). Szczyt zachorowań następuje w piątej dekadzie życia. W niektórych rejonach USA i Wielkiej Brytanii szacuje się występowanie choroby 1:4000. Występuje tam znacznie częściej niż w Ameryce Południowej i Afryce, co może być spowodowane lepszym rozpoznaniem w USA i Wielkiej Brytanii. U krewnych pierwszego stopnia występuję 500-krotny wzrost częstości występowania, nie jest jednak przedmiotem dyskusji fakt, czy ryzyko to większe jest w tej samej rodzinie lub generacji poniżej.

 

Rokowanie


Wskaźnikiem prognozy PBC jest poziom bilirubiny w surowicy.

Poziom 2,6 mg / dl – średni czas przeżycia 4,1 lat.
Poziom 6-10 mg/ dl – 2,1 lat
Powyżej 10 mg/dl 1,4 lat

Po transplantacji wątroby ryzyko nawrotu choroby wynosi 18% w ciągu 5 lat lub 30% w ciągu 10 lat. U pacjentów z PBC występuje zwiększone ryzyko raka wątroby.

 

Historia


Addison i Mewa w 1851 roku opisali obraz kliniczny postępującej żółtaczki. Ahrens w 1950 roku utworzył termin pierwotnej marskości wątroby dla tej choroby. Związek z przeciwciałami anty-mitochondrialnymi opisano po raz pierwszy w 1965 roku a ich obecność została uznana jako wczesny przejaw marskości.

 

Społeczeństwo i kultura


Fundacja PBC jest międzynarodową brytyjską firmą oferującą informację oraz pomoc osobom z PBC, ich rodzinom oraz przyjaciołom. Prowadzi kampanię na rzecz poprawy diagnostyki i leczenia . Fundacja wspiera badania nad PBC. Za pracę wraz z Fundacją, w 2004 roku, został nagrodzony Collette Thain W 2014 roku Fundacja PBC pomogła zainicjować kampanię zmiany nazwy.

PBCers to amerykańska grupa wsparcia pacjentów, która została założona w 1996 roku. Działa na rzecz zwiększenia świadomości choroby i nowych metod leczenia. Wsparła inicjatywę zmiany nazwy.

W 2014 roku Fundacja PBC, przy wsparciu PBCers, PBC Society (Kanada) i grupy pacjentów zmieniła nazwę choroby z „pierwotnej marskości żółciowej” na „pierwotne zakażenie dróg żółciowych” powołując się na fakt, że większość pacjentów nie ma marskości wątroby. Zmianę nazwy wsparły także organizacje zawodowe w tym Amerykańskie Stowarzyszenie badań nad chorobami wątroby oraz Europejskie Stowarzyszenie badań wątroby. Jesienią 2015 roku w wielu czasopismach o Hepatologii opublikowano zaproszenia do zmiany nazwy.